• 
  
  
  入出境許可證號*：
  (例: 09333021201 前三位為年度,後八位為入出境許可證號)
• 申請人中文姓名*：(請填寫大陸配偶中文姓名)
• 西元出生日期*：(例: 1980/08/30)
• Email：
• 聯絡電話：
• 傳真電話：
  
  紅色欄位(*)為必填欄位，第4-6項請至少填寫一種聯絡方式